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BP讲堂--胸痛的鉴别诊断

2019-04-10春季网 正體
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可能已知冠状动脉疾病病史;劳累时感胸部不适;使用硝酸甘油或休息后缓解;强度、频率和持续时间无变化;无伴随发汗、恶心/呕吐或呼吸短促;危险因素:吸烟,年龄(男性>45 岁

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常见

1

急性冠脉综合征

病史

胸部正中压迫感、挤压感或沉重感;放射至颌部或上肢;伴随恶心、呕吐、呼吸困难、头晕和乏力;休息或快走(渐进性)时发生;危险因素:吸烟、年龄(男性>45 岁、女性>55 岁)、有早发冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉病家族史;女性、老年人(>75 岁)和糖尿病患者可能更容易出现非典型心绞痛症状,例如恶心或呼吸困难。

查体

检查可能正常;颈静脉扩张、S4 奔马律、全收缩期杂音(二尖瓣返流)、双肺底罗音;低血压、心动过速、心动过缓或根据缺血严重程度的血氧含量下降。

首要检查

心电图(ECG):ST 段抬高心肌梗死 (STEMI):至少 2 个解剖学上相邻的导联 ST 段抬高>1mm 或新发的左束支阻滞;非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 或不稳定型心绞痛:非特异性;ST 段压低或 T 波倒置

胸部 X 射线检查:正常或者出现心衰表现,如肺血增加

心肌酶:STEMI 和 NSTEMI 时升高,不稳定型心绞痛不升高

其他检查

B 型利钠肽:超过 99% 的正常

冠状动脉造影术:STEMI:冠状动脉严重阻塞;NSTEMI 和不稳定型心绞痛:冠状动脉狭窄的证据

2

稳定性心绞痛

病史

可能已知冠状动脉疾病病史;劳累时感胸部不适;使用硝酸甘油或休息后缓解;强度、频率和持续时间无变化;无伴随发汗、恶心/呕吐或呼吸短促;危险因素:吸烟,年龄(男性>45 岁、女性>55 岁),早发 CAD、高血压、高脂血症、糖尿病、卒中或外周动脉疾病家族史

查体

可无冠心病特异性发现,若存在外周血管病可发现脉搏异常

首要检查

心电图(ECG):无急性改变;可存在既往心肌梗死证据,如 Q 波

胸部 X 射线检查:正常或心脏扩大

心脏生物标志物:不升高

其他检查

负荷试验:运动期间或运动之后心电图 ST 段水平或下斜型压低或 ST 段抬高≥1mm 为缺血阳性表现。高危病变:局部室壁运动异常及左心室功能障碍

冠状动脉造影术:冠状动脉狭窄证据

CT 冠状动脉造影:识别狭窄

3

肺炎

病史

咯痰或干咳、发热、胸膜痛伴呼吸短促;可能存在寒颤、肌痛或关节痛;可能有近期旅行或传染病接触史

查体

心音减弱、罗音、哮鸣音、支气管呼吸音、叩诊浊音,有严重肺实变时触觉震颤增强

首要检查

胸部 X 射线检查:肺浸润;支气管充气征;胸腔积液

其他检查

白细胞 (WBC) 计数:白细胞增加伴左移(中性粒细胞计数增加)

痰培养:尽管能确定致病微生物,但同样不敏感和不特异

血培养菌:尽管能确定致病微生物,但同样不敏感和不特异

4

病毒性胸膜炎

病史

病毒性疾病(肌痛、全身不适、鼻溢、咳嗽、鼻充血、低热)的前驱症状;与其他明显传染病患者的接触史

查体

胸膜摩擦音伴或不伴随低热;如果胸膜炎伴随软骨膜炎或胸膜痛,胸部触诊可反复出现压痛。

首要检查

胸部 X 射线检查:通常正常,胸腔积液少见

其他检查

全血细胞计数 (full blood count, FBC):正常,或淋巴细胞为主的白细胞计数增多

5

胃食管反流病

病史

可能有胸痛,通常在进食大量或油腻食物后出现胸骨后烧灼感,仰卧时明显,坐起减轻;服用抑酸剂后症状减轻;反流症状

查体

体格检查无特异性发现

首要检查

治疗试验:短期质子泵抑制剂治疗后症状减轻,但是在推测 GORD 并开始试验性治疗之前,应考虑进行心脏检查以排除心源性病因

其他检查

食管胃十二指肠镜检:食管炎症或糜烂

6

肋软骨炎

病史

局灶性胸壁痛,可存在已知引起疼痛的损伤;打喷嚏、咳嗽、深吸气或胸部屈曲时疼痛加重

查体

胸壁触诊疼痛可反复发作,特别是肋骨软骨交界处

首要检查

胸部 X 射线检查:无特异性发现

其他检查

7

焦虑或惊恐障碍

病史

尖锐的胸痛伴随焦虑、眩晕或昏厥、心悸、出汗、颤抖、恐惧死亡或接近精神错乱、感觉异常、寒战或潮热、气喘急促或哽咽感

查体

除过度换气外其他检查均正常

首要检查

心电图(ECG):正常

其他检查

胸部 X 射线检查:正常

HADS(医院焦虑和抑郁量表)评分:评分可能>11

罕见

1

肺栓塞

病史

胸痛的疼痛尖锐及具有胸膜炎性特点;呼吸短促;发展成肺梗死可出现咯血;大块肺栓塞可导致晕厥;危险因素:不能活动的既往史、矫形手术史、口服避孕药用药史、既往肺栓塞病史、血液易凝状态或近期长途旅行;单侧小腿红肿、疼痛提示深静脉血栓形成;使用改良的 Wells 标准有助于筛查危险因素和提示高度疑似的临床特征

查体

可能存在心动过速、响亮的 P2、右侧 S4 奔马律、颈静脉怒张,发热、右心室抬举样搏动;大块肺栓塞可引起低血压

首要检查

心电图(ECG):窦性心动过速;通常非特异性,但可能显示 S1、Q3 和 T3 形态

D-二聚体:如果阳性则无特异性;肺栓塞可能性低患者如检查阴性可排除肺栓塞诊断

胸部 X 线 (CXR):可能显示肺血管系统阶段性灌注减低(韦斯特马克征);可能显示胸膜腔积液

CT 肺血管造影术:可能识别肺循环血栓

其他检查

超声心电图检查:可能显示急性右心室扩张或运动减低

通气/灌注 (V/Q) 扫描:可能显示通气/血流比例失调

肺血管造影术:可能识别肺循环血栓

2

心包炎

病史

通常有病毒感染的前驱症状;剧烈的胸膜炎样胸部不适,卧位时加重而坐起后减轻;伴随干咳、发热、肌痛或关节痛;既往史中存在可能的病因,例如放射暴露史、胶原血管病、近期心肌梗死或尿毒症

查体

心动过速和摩擦音;颈静脉怒张和奇脉提示积液导致填塞。

首要检查

心电图(ECG):心电图弥漫性 ST 段上凹型抬高伴 PR 段压低;心电图随时间演变

其他检查

胸部 X 射线检查:通常正常;心包积液时心脏轮廓增大(球形心)

超声心电图检查:正常或显示少量积液

8

3

心脏压塞

病史

潜在病史如心肌梗死、主动脉夹层或外伤;可能由甲状腺功能减退症或心包炎隐匿演变所致;眩晕;呼吸困难;乏力

查体

低血压、颈静脉怒张、心音低钝;奇脉(吸气时动脉血压下降≥10mmHg)

首要检查

心电图(ECG):QRS 低电压;心脏电交替;其他变化取决于潜在病因(如急性心肌梗死时 ST 段抬高或心包炎时 ST 段非特异性改变)

胸部 X 射线检查:球形心脏(如有大量积液)

超声心电图检查:心包积液引起的大血管、心房和心室塌陷

其他检查

4

主动脉夹层

病史

急性胸骨后撕裂样疼痛、放散至背部肩胛间区;疼痛可随撕裂扩展而转移;继发于主动脉边支阻塞引起的卒中、急性心肌梗死;急性主动脉瓣返流导致的呼吸困难;心脏压塞导致的低血压;高血压、马凡综合征、Ehlers-Danlos 综合征或梅毒史

查体

双侧上肢脉搏或血压不等;主动脉瓣返流引起的新发舒张期杂音;夹层并发心脏压塞时心音低沉;颈动脉或椎动脉受累导致的新发局灶性神经系统病变

首要检查

胸部 X 射线检查:纵隔增宽

首要检查

经食管超声心动图:升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣;新主动脉瓣反流或心包填塞

胸部 CT 对比:升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣

磁共振血管造影:升主动脉或降主动脉中的假腔或皮瓣

5

主动脉狭窄

病史

年龄大于 60 岁;典型心绞痛;胸痛通常呈渐进性;呼吸短促;(严重时)晕厥;严重主动脉狭窄和心力衰竭患者心原性休克和猝死风险高

查体

收缩期射血杂音向颈部放散;S2 闭塞提示重度狭窄;触诊颈动脉搏动上升支延迟

首要检查

心电图(ECG):左心室肥厚的电压标准;P 波增大提示左心房扩大

其他检查

胸部 X 射线检查:主动脉瓣钙化;肺水肿

超声心动图:主动脉瓣瓣叶偏移;主动脉瓣跨瓣血流速度加快;可能出现左心室收缩功能障碍

6

二尖瓣脱垂

病史

通常无症状,但可引起心悸、胸痛、呼吸困难、头痛或乏力

查体

心尖部收缩中期喀喇音和收缩期晚期杂音

首要检查

心电图(ECG):通常正常,也可出现心房颤动或其他心律失常

其他检查

胸部 X 射线检查:通常正常,也可出现肺动脉增宽或左心房增大

超声心动图:二尖瓣返流和二尖瓣脱垂

7

气胸

病史

急性、胸膜炎性胸痛、呼吸短促;原发自发性气胸多发于 20 至 40 岁;继发自发性多见于慢性阻塞型肺病患者;外伤性多由于急性外伤或医源性;急剧增加可诱发休克(张力性气胸)

查体

呼吸音消失、叩诊共振增强;颈静脉扩张、气管移位,张力性气胸可引起低血压(由于大血管受损)

首要检查

胸部 X 射线检查:胸膜腔气体、可见塌陷的肺胸膜线或纵隔移位

其他检查

8

肺动脉高压

病史

活动时似心原性胸痛、呼吸困难;右心衰竭症状如下肢水肿、腹胀或腹水;严重时可发生晕厥

查体

第二心音肺动脉瓣成分 (P2) 增强;可闻及第二心音;右心室抬举样搏动;下肢水肿;颈静脉怒张

首要检查

心电图(ECG):心电轴右偏;右心室肥厚或右心房扩大

其他检查

胸部 X 射线检查:肺动脉段增大、膨出

超声心动图:三尖瓣返流;估测右心室收缩压>35mmHg;右心室和右心房扩张;心包积液

9

消化性溃疡 (PUD)

病史

胃溃疡:餐后 5 至 15min 发作的腹上部疼痛或烧灼感,每次可持续数小时;十二指肠溃疡:腹上部疼痛进食后减轻,餐后 1 至 4h 再发;抑酸剂可减轻所有溃疡痛;危险因素:吸烟、非甾体抗炎药和长期摄入酒精

查体

上腹部压痛;如大量出血可出现心动过速、低血压和结膜苍白

首要检查

食管胃十二指肠镜检:胃或十二指肠糜烂或溃疡形成

其他检查

幽门螺杆菌呼气试验:可呈阳性

10

食管痉挛

病史

胸骨下压榨样疼痛,常伴随吞咽困难,但疼痛并非总是与吞咽相关,吞咽困难可由过冷或过热食物激发,三硝酸甘油酯可缓解疼痛

查体

无特异性发现

首要检查

钡餐:钡餐检查示螺丝锥或串珠样表现

其他检查

食管压力测定:>30% 湿吞咽同时食管收缩

11

急性胆囊炎

病史

右上腹痛,放散至肩胛间区或右肩,伴恶心和呕吐,发热、食欲减退伴随疼痛,腹膜炎征象如腹部反跳痛。

查体

右上腹压痛(莫非氏征),胆囊穿孔时腹部强直和僵硬,胆囊炎早期很少出现黄疸

首要检查

肝功能检查:碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶升高

全血细胞计数 (full blood count, FBC):白细胞增多伴随核左移

腹部超声检查:观察胆囊周围液体、胆囊增大、胆囊壁增厚和胆石

其他检查

羟基亚氨基二乙酸扫描:因胆管阻塞胆囊摄取放射性核素减少

12

胰腺炎

病史

上腹或脐周痛,放散至背部;疼痛可剧烈;伴随恶心和呕吐;饮酒或胆石症史

查体

心动过速、低血压、发热、急性痛苦面容;脐周瘀斑(Cullen 征)和肋腹侧瘀斑(Grey-Turner 征)

首要检查

血清脂肪酶:正常值上限的两倍

其他检查

全血细胞计数 (full blood count, FBC):白细胞增多症

电解质和肾功能:肌酐升高,阴离子间隙增宽

动脉血气分析 (ABG):酸中毒,pH 值降低

腹部超声检查:确定可能病因,如胆石症

腹部 CT 扫描:胰腺炎严重程度分期;胰腺坏死;假性囊肿

13

带状疱疹

病史

在胸部单侧特定的皮肤分布区域烧灼样疼痛,可在皮疹出现前发生,并可持续超过 1 个月

查体

红斑基础上的水疱疹,呈单侧皮节分布

首要检查

通常无需特殊检查:依赖临床诊断

其他检查

病毒拭子培养和 PCR 检测:培养,免疫荧光法或 PCR 检测水痘带状疱疹病毒阳性

14

胃炎

病史

消化不良/上腹不适;恶心、呕吐、食欲不佳;服用非甾体抗炎药物或酒精滥用史;幽门螺杆菌感染史,既往胃或腹部外科手术史

查体

可存在上腹胃部不适;可存在与维生素 B12 缺乏和恶性贫血相关的体征(如神经系统检查异常、认知损害、口角炎、萎缩性舌炎)

首要检查

幽门螺杆菌尿素呼气试验:阳性幽门螺杆菌感染

其他检查

内窥镜:结果不定;可有萎缩或糜烂

胃粘膜活检:结果不定;可有幽门螺杆菌阳性,有幽门螺杆菌急慢性胃炎特征

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